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日間醫療中心牌照:DP000305
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申請人所提供的個人信息只會用於預約服務,所有內容保密處理。
I.
服務
胃內窺鏡檢查
II.
個人資料
稱謂
先生
女士
小姐
中文姓名
英文姓名
出生日期
年
1
2
3
4
5
6
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8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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9
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26
27
28
29
30
31
日
身份證號碼
聯絡電話
聯絡電郵
III.
服務預約
首選日期
預約時間
上午
下午
次選日期
預約時間
上午
下午
最近四星期內曾服用抗生素
有
沒有
醫生轉介信
有
沒有
曾經接受胃內窺鏡檢查
有
沒有
備註
驗證