预约日间胃内窥镜检查

注意事項

提交表格并不等如预约成功，预约后一个工作天会内收到我们的职员以电话回覆，以确认预约时间。
如有问题请致电3405-8288查询。
申请人所提供的个人信息只会用于预约服务，所有内容保密处理。

I. 服务 胃内窥镜检查

II. 个人资料

称谓 先生 女士 小姐

中文姓名

英文姓名

出生日期 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

身份证号码

联络电话

联络电邮

III. 服务预约

首选日期

预约时间 上午 下午

次选日期

预约时间 上午 下午

最近四星期内曾服用抗生素 有 沒有

医生转介信 有 沒有

曾经接受胃内窥镜检查 有

沒有

备注